Request for a quotation in case of death

Name *Vorname *TitelStrasse *Plz, Ort *TelefonMobilMail *Geburtsdatum *Geschlecht *

Frau

Mann

ZivilstandGrösse in cm *Gewicht in kg *Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? *

nein

- falls ja, was, Anzahl pro Tag/Woche- falls nein, seit wann?Selbstständigerwerbend *

nein

Selbstständigerwerbend seitAnzahl AngestellteMeine RisikosportartenVersicherungsbeginn per *zu versichernde Summe CHF *Versicherungssumme *

konstant

fallend

Versicherungsdauer (Anzahl Jahre) *Bemerkungen